2010年3月26日 星期五

文湖線又當機

文湖線又當機

媒體報導北市議員質詢市長已有四次市政質詢前捷運當機,市長表示會加強管理。

平日老闆比較注意員工從業能力,意外發生後也很少考量員工忠誠度。平日運作應注意成本效益,意外發生時應檢視系統備援規劃降低意外損失,企業運作要靠制度、規範,不能期待員工自發、忠誠。企業管理不能忽略員工從業能力與職業道德。

企業運作若有異常,不能歸咎於機運,應先排除惡意破壞可能性,要從制度預防,從根本降低惡意破壞意願與機率。

釋股分散股權可以淡化官股色彩,交由專業經理人經營管理,將決策交由民意,將成敗回歸專業,是捷運正常經營治本途徑。

將木柵線興建視為功績,將馬特拉原廠放棄的木柵線正常維運視為功績,將新建內湖線以拯救維運無原廠支援木柵線視為功績,都會種下不和諧的種子。技術問題應回歸專業,決策權要回歸百姓。居上位者不爭功,自然無人能夠諉過。縱有技術問題,會成為大家的問題,大家會一起解決,不會成為個人功過。即便明君再世,偶然也會犯錯。在對立環境中,自許明君,對的事,會變成別有用心,錯的事,會變成貪贓枉法,是再自然不過的事。檯面上歸咎機運不佳,檯面下歸咎對手雞蛋裡挑骨頭,不能化解對立。若不釋放決策權,爭功諉過,問題會層出不窮,恩恩怨怨,反反復復,實非百姓之福。

文湖線當機、貓空纜車塔柱懸空、公車專用道閒置、腳踏車專用道廢棄,問題都有點類似。

2010年3月23日 星期二

公務員考績

公務員考績

公務員分三類,第一類是各級主管,30/70 分佈,30% 的人做 70% 的事。第二類是規劃設計獨立作業人員,10/90 分佈,10% 的人做 90% 的事。第三類是第一線作業人員,大致上工作負擔平均,工作表現一致,但編制、業務變化時會產生勞役不均現像。要打公務員考績,要針對三類人員做不同的設計。

公務單位大小差距很大,3% 丙等考績要落實在每一個小單位裡,還是要求大單位自行調整總平均達到 3% 即可?大單位可以大到整個部會、整個市政府,可以小到戶政事務所的戶籍登記課。落實到課不合理,落實到部會、市政府,搭配同僚互評、長官部屬互評,3% 丙等未必不合理。

從媒體我們只看到沒有配套的 3%。參考任何一個私人大型公司的制度,都可以規劃出可行方案。

2010年3月17日 星期三

漲價之外的健保改革方向

漲價之外的健保改革方向

衛生署、健保局、醫院認為健保支出成長有五大因素:
一:人口老化、傷病範圍擴大導致成本增加
二:人事成本增加
三:新藥、新儀器、新治療技術導致成本增加
四:商業營收考量為醫院運作依據,低價醫療服務被高價醫療服務取代,導致成本增加
五:醫療市場供應創造醫療需求,導致成本增加

衛生署、健保局、醫院認為前三項政府無法管!後兩項政府不該管!他們認為國家整體醫療支出成長在所難免,唯有二代健保以家戶所得計算,二代健保收入、支出連動,支出增加就定期自動漲價才能解決問題。

白話的說二代健保希望保費比照油價調整模式!二代健保要的是擴大收費基礎與範圍,以及定期自動調價!

健保是強制保險,健保即將由政府部分負擔,健保與國民生活品質相關,健保是國之根本,要多方考慮,不能只考慮眼前困難,只補救虧損。近年健保在國民保費漲價與打折給付醫療服務之間打轉,忘記還可以透過公衛手段降低醫療需求,降低支出。忘記可以縮減健保醫療項目,部分轉為自費,部分轉為商業醫療保險,民眾可以降低支出,不降服務。醫院不降醫療服務單價,不降健保收入、私人醫療保險收入、自費醫療收入的總收入。衛生署、健保局、醫界大老、公衛人士、醫院經營者、醫院資訊主管、健康百姓、近親重病、本人重病、民意代表、優生學、支出收入精算、使用者付費、政府稅收,各方立場不能偏廢。今天我們只聽到官署、醫院單純漲價的聲音。消費者代表、公衛、優生、提高生活品質,慢性疾病預防,醫療費用可以由健保、私人保險、自費組成的可能,沒有聲音,不被重視,被忽略。

健保需要根本改善的地方很多,不是只有虧損問題。企業虧損,絕不會只考慮漲價。健保是政府媒介讓醫療體系提供全民服務,政府不能漲價了事!

健保問題影響國家財政,影響國人建康,是幾十年上百年的長期規劃。不能為了選票只看眼前,忽略長期根本解決方案。健保五大虧損原因不能只治標不治本,醫療是在國民健康出了問題做善後處理。從公共衛生、全民健康角度去做疾病預防,降低國民醫療需求,或延後國民大量需要醫療的平均年齡,可以降低健保支出,會降低院營收但不會像現在不斷壓低醫院醫療服務單價,卻可以提高國民生活品質。健保是善後,健保不是萬能。期待健保萬能,國家財政會被拖垮,民眾負擔成長會無底限,醫療服務收入與成本差距會越來越大。預防醫學,健保醫療項目取捨,健保、私保、自費搭配,才是全民健保改革的方向。以五大問題舉例來說:

一:人口老化化要檢討,要想辦法讓少子少女要慢慢降低,要降低父母負擔。
二:重大傷病範圍不應以醫療技術為考量,應以改善生活品質為考量,要有治本方案降低重大傷病產生,而非降低重大傷病支出。
三:新醫療技術導入健保要考量支出、收入平衡,要考量引進後對生活品質的影響效果與成本是否最高,引進新的,要找財源,找不到財源,就要刪除舊的。
四:健保最大的黑洞在醫療商業化後,醫院運作以營收為考量。醫療支出增加,民眾獲得的是醫院營收高的服務,而非民眾最需要的服務。健保跟著醫院營收走,健保沒有把錢花在最能提高民眾生活品質的醫療服務上。
五:超高價醫療器財,超高價醫療檢驗,超高價藥品引進時要評估健保收支得失,醫療專業資訊不對等。醫療服務不需要的人不關心,需要時當事人不覺得貴。全民健保不能聽當事人的意見,當事人是提供醫療服務者、接受醫療服務者,要由第三者先看需要決定菜錢,再看錢買菜。不是排斥新醫療技術,而是全民健保的前要花在刀口上,要花在 C/P 成本效益比值最高的地方,高價醫療要留空間給商業健康保險補足。

衛生署、健保局沒做長期規劃!醫院、醫師、藥商、醫療器材商,當然商業掛帥!
二代健保要把商業掛帥的醫療服務導正到降低醫療需求,或延後醫療需求,以提高生活品質為目標。
若錢花自刀口上,國家、個人也認為值得,那時候該漲多少就沒有爭議!

醫療是幫公衛善後,防範於未然是健保節約治本之方。

健保局公布 2009 門診支出最高的是洗腎,將近花掉十分之一的健保門診經費。前五大支出:洗腎(338億)、牙科(337億)、感冒( 290億)、高血壓(192億)、糖尿病(153億)共花了健保門診支出三分之一的經費。健保門診五大疾病支出與國際統計數字與潮流不合,台灣洗腎超高,看過牙看過感冒的都知道牙科、感冒治療使用健保與自費,使用者自負額幾乎沒有差別。

2009 年保費收入 4061億,2009 年成長率 0.27%,2003 年迄今成長率 20%。醫療支出 4348 億,2009 年成長率 4.45%,2003 迄今成長率 29%。健保歷年累計虧損 612 億。健保局明顯失職,沒有看錢買菜,跟刷卡透支,消費金額超過還款能力一樣,歷任局長應予追究責任。

健保洗腎支出高,近因是經濟規模使該項醫療服務有利可圖,治本要從國人飲食習慣下手,要從破除民眾使用地下成藥下手。

健保入不敷出要從根源改善,要降低需要醫療的人數,要延後需要醫療的年齡,要導正醫院營收導引醫療,醫院營收掛帥是對的,但前題是醫療資源要用在對提高整體國人生活品質,不該用在最能通過健保局審核、成本最低的醫療上。

高血壓、心臟病、糖尿病、癌症從公衛角度,遠因在成長期的飲食習慣、體重控制、持續運動,在發病前三十年規律健康的生活,可以有效的降低發病機率或延遲發病年齡,延遲發病就是延長有品質的生活年限,降低需要醫療服務年限。

如果台灣洗腎比例可以在十年後經由預防醫學降低到國際水準,可以省下 150 億。如果牙科、感冒門診由自費或私人保險取代,可以省下 650 億。高血壓、糖尿病經由強制高危險群個人早期飲食控制強制運動控制體重,經由強制公共飲食低卡低鹽標示,經由禁止高危險群酗酒、吃自助餐,可以省下 50 億。健保虧損可以快速解決,醫療服務不需要打折給付,醫院收入會增加,民眾生活品質會提升。