復興 GE235 空難初步報告隱瞞了真相
2015/7/2 飛航安全委員會公佈了復興航空 GE235 飛航事故事實報告。(飛機編號:B22816,航班編號:GE235)
B22816 GE235 起飛前是否處與適航狀態應該屬於事實部分,事實報告對此完全沒有著墨。
B22816 若長期有不明原因的引擎故障假訊號產生,該機根本就不適於擔任定期民航班機。
B22816 若前一航次
GE232 有 1 號引擎故障假訊號產生,在檢修前該機不適於飛航 GE235。
飛安會執行長王興中不提黑盒子 CVR(機艙錄音)、FDR(飛航記錄) 前兩趟飛行紀錄。只提訪談地勤維修人員得知這架飛機的 2 號發動機在前兩趟的飛行並沒有故障。王興中沒有提到 1 號發動機在前兩趟飛行中有沒有故障。
交通部、民航局、飛安會平常查核不落實,未能在事先查出復興航空預備飛機不足,卻能長期不脫班不誤點的不合理現象。
事後有專家指出 B22816 不是發動機有問題,應該是動力傳輸訊號有問題。
復興航空 ATR 維修能力有問題。
ATR 原廠生產品質有問題。
復興航空用制度間接壓迫駕駛員故障硬飛,制度有問題。
飛行員抗壓能力不足,有故障硬飛,有問題。
飛行資料記錄器(Flight Data
Recorder)FDR 通常可紀錄 25 小時飛航資料。空中飛行速度、高度、航向、發動機推力資料、俯仰與滾動資料、縱向加速度資料及許多參數資料。
FDR 應該記錄了前一趟飛行金門飛松山 GE232 是否發生過一號引擎故障,松山落地後是否檢修過引擎。
駕駛艙通話記錄器(Cockpit
Voice Recorder,CVR),又稱座艙通話記錄器,儀器上的四條音軌分別記錄飛行員與航空管制員的通話,正、副駕駛員之間的對話、機組員對乘客的廣播,以及駕駛艙內各種聲音(引擎聲、警報聲),記錄的時間通常約 2 小時。
GE232 從金門飛松山通常要飛行 70 分鐘,在松山整備 30 分鐘再掛
GE235 飛金門,GE235 起飛後五分鐘墜機。
CVR 應該可以紀錄
120 分鐘,CVR 應該記錄了:
GE232 金門起飛前
15 分鐘
GE232 金門飛台北
70 分鐘
GE235 松山起飛前
30 分鐘
GE235 松山起飛後 5
分鐘
的座艙通話紀錄,應該可以清楚記錄前一趟飛行
GE232 是否發生過一號引擎故障,應該清楚記錄機長與松山地勤維修人員是否討論過引擎故障需要檢修,因顧慮脫班,未記錄故障,未檢修,硬飛。
如果前一趟飛行 GE-232 發生過 1 號發動機故障,落地後要求檢修而未檢修,硬飛 GE235,起飛後 2 號發動機發出故障訊號,機長若憑直覺是應維修而未維修的 1 號發動機又發生故障,為節省時間直接關 1 號發動機,是駕駛員判斷失誤的合理推測。
也才能解釋受過完整訓練的三位駕駛,未經標準程序,確認、複誦,逕行關掉 1 號發動機,造成失誤的原因。
飛安會從 CVR 應該很清楚的聽到前次飛行及松山落地後維修的座艙通話紀錄。
我們合理懷疑,復興航空長期不準備預備飛機,維修人員與機長常態性隱瞞故障做假紀錄,復興航空用績效制度壓迫維修人員與機長隱瞞故障硬飛,才埋下飛安事故的種子。
若復興航空常態性做假記錄,飛機有故障硬飛,交通部、民航局、飛安會都嚴重失職。交通部、民航局、飛安會,未從復興航空未準備預備飛機,卻能長期維持不脫班不誤點的不正常現象,從書面資料審核出不合理,適時提出糾正。發生空難後,交通部、民航局、飛安會為規避監督查核不實的責任,只能切割事實報告與復興航空一起欺瞞大眾。
麥當勞知道漢堡有最佳賞味期,每家店都要有一定比例的產品拋棄量,拋棄量不足,一定是拿過了賞味期的漢堡繼續賣,犧牲了麥當勞漢堡品質,損害了麥當勞產品形像。稽核不需要專業,也可以查出真相。
立榮有跟復興一樣的機隊,比對一下故障發生率,檢修誤點脫班率,正常出勤率,就會知道復興飛機妥善率遠高於立榮,監督單位不質疑復興,也該要求立榮向復興學習。
麥當勞知道漢堡有最佳賞味期,每家店都要有一定比例的產品拋棄量,拋棄量不足,一定是拿過了賞味期的漢堡繼續賣,犧牲了麥當勞漢堡品質,損害了麥當勞產品形像。稽核不需要專業,也可以查出真相。
立榮有跟復興一樣的機隊,比對一下故障發生率,檢修誤點脫班率,正常出勤率,就會知道復興飛機妥善率遠高於立榮,監督單位不質疑復興,也該要求立榮向復興學習。
B22816 從國外接新機飛回開始,左右兩部發動機就經常輪流故障,更換全新發動機也並未改善,原廠與復興航空應該懷疑到是動力傳輸訊號有問題,不是發動機本身有問題。多年來原廠置之不哩,復興維修團隊也未嘗試根本解決。航空界有很多飛機有問題就是找不出來,負責任的航空公司,與民航監督單位會要求賣掉這架修不好的飛機。
ATR 原廠生產不良產品有責任,復興航空未根本處理問題也有責任。
現在報告出來,飛安會直指駕駛該負責任,不提復興航空長年未備預備機,卻能長年維持不脫班不誤點的不合理現象。不提前一趟飛行座艙通話紀錄與飛行紀錄,是否記錄到 1 號發動機曾經故障。
飛安會報告不提機師為何隱瞞故障,不提復興航空制度有問題,不提 ATR 原廠產品有問題,不提復興維修有問題,飛安會實在愧對國人。
根據飛安會公布的資料
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/04_Flight%20Recorders.pdf
B22816 CVR 錄了 124 分 14.4 秒,包含 GE235 前兩趟飛行 GE231 台北飛金門,GE232 金門飛台北的資料。
B22816 FDR 錄了 67 小時 22 分 56 秒的資料,也包含了 GE235 前兩趟飛行 GE231 台北飛金門,GE232 金門飛台北的資料。
這次飛安會僅公佈 GE235 起飛到墜機的 CVR 與 FDR 資料。
飛安會的報告切割了前兩次的資料與出事的 GE235 航班資料,GE231 GE232 飛航紀錄資料,與
B22816 是否適航,是否需要立即維修,是否 GE235 勉強硬飛,密切相關,完全不公佈 GE231 GE232 飛航紀錄資料,事不尋常。
飛安會不至於隱藏資料袒護復興航空,但飛安會為自己疏於督導而隱藏飛安事故的真正原因。
建議偵辦此案的檢察官向飛安會調閱前兩次飛行的 CVR 書面通話紀錄,看看飛機有問題,機長決定硬飛,機長有沒有受到地勤人員或其它人員的壓力與脅迫。
調閱前兩次飛行的 FDR 書面文字機件狀態描述,看看前兩次飛行 1 號發動機有沒有故障。
這些都是中文普通文字紀錄,不涉航空專業。
飛安會人員、機場維修人員、地勤人員都是空難事件利害關係人,為了自保,為了飯碗,有可能選擇性回答,有可能不說不利於自己的事實,還有可能受到脅迫說假話。